■ご利用者（お子さま）

氏　　　　　 　　　名
(必須)
ふ　　り　　が　　な
(必須)
生　　年　　月　　日
 年 月 日
学　　年 ・ 年　　齢
 　　現在 才
性　　　　　　　　別
血　　　 液 　　　型
※万一の危機管理の一環でお聞きしています。
塾 ・ 予 備 校 施 設 名
 (必須)
施設名以外に校名があればご記入願います。（例:○○ゼミ○○校）
お 迎 え ス ケ ジ ュ ール

項目を選択してください。
　　　※基本はこのタイプとなります。

曜日 時 分頃
曜日 時 分頃
曜日 時 分頃
曜日 時 分頃
曜日 時 分頃
曜日 時 分頃

■保護者（ご家族代表者さま）

氏　　　　　　　　　名
 (必須)
ふ　 　り　 　が　 　な
 (必須)
お 子 さ ま と の 続 柄

(必須)
大切なお子さまをお預かりする以上、ご依頼頂く保護者（ご家族代表者さま）との続柄をお聞きしています。

郵　　便　　番　　号
 〒 - (必須) 　番号検索
住　　　　　　　　所
 		 (必須)

※建物・マンション名等、詳細にご記入願います。
※ご希望により、ご自宅付近の解りやすい指定場所へのお送りも、可能です。
ご自宅付近の指定箇所へのお送りをご希望される場合は、以下に簡潔にご記入願います。
 (任意)
自　宅　電　話　番　号
 (必須)
保 護 者 携 帯 電 話 番 号
 (必須)
ご　登　録　ア　ド　レ　ス
 (必須)
※携帯でもパソコンでも構いませんが、キャンセルや当日予約等は、すべてこのアドレスからご操作頂きます。
※ご本人確認の意味からも、このアドレス以外からのご指示は、お受け出来ませんのでご留意願います。
尚、ご利用明細書やご請求書は、原則このアドレスに送信させて頂きます。
ご請求書
（ご利用明細書）
送付について

選択範囲の最小数に達していません。選択範囲の最大数を超えています。
◎メール以外でのご送付については、1件につき157円（税込）が必要となります。
ご　利　用　料　金 480円（税込）/ご利用1回につき
※遠距離については、一度ご相談願います。
お　 支　払　い　方　法
 口座振替となります。
※　このメールでお申込を頂いた後に、所定の用紙を、ご登録住所へお送りさせて頂きます。
キ ャ ン セ ル ポ リ ー
（通常の夜間お迎えの場合）		 当日正午まで（11：59まで）のキャンセル/無料
当日正午以降（12：00以降）のキャンセル/240円(税込）
当日17：00以降/連絡なしキャンセル/480円(税込）
をご負担お願い致します。
　　 チェックを入れてください。 (必須) 『サービス利用規約』及び上記に同意し、「お迎えくん」サービスを申込みます。